新葡萄京官网:马大正以脏腑藏泻特点选取经方

来源:http://www.boyalong.com 作者:健康典籍 人气:145 发布时间:2019-10-05
摘要:贺丰杰教授是首批全国中医新葡萄京官网:马大正以脏腑藏泻特点选取经方医治月经病经验,傅延龄经验方。药高等学校教学名师,陕西省名中医,陕西省级精品课程《妇产科学》负责

贺丰杰教授是首批全国中医新葡萄京官网:马大正以脏腑藏泻特点选取经方医治月经病经验,傅延龄经验方。药高等学校教学名师,陕西省名中医,陕西省级精品课程《妇产科学》负责人,重点学科中西医结合妇科学术带头人,曾先后任陕西中医学院附属医院妇科主任、陕西中医学院临床医学院院长、陕西中医学院附属医院院长等,从事中西医结合妇科临床、教学、科研工作近40年,学验俱丰,在月经病、不孕症、卵巢早衰、围绝经期诸症、妇科肿瘤等疑难病的诊治上,形成了独具特色的中医临床思路。

一代名医刘云鹏行医济世80余年,临证经验丰富,治验无数。“诊重舌脉,治必有方”是刘云鹏常对学生说的一句话,我作为刘云鹏学术经验继承人,在跟师过程中体会这句话应该是注重察舌切脉、强调辨证、使用成方。 察舌切脉是中医的一大特色,也是中医医生必备的基本功之一,舌脉对中医诊断及治疗意义重大。刘云鹏非常重视舌脉,他认为人体内在的疾病,多从舌脉表现于外,因此舌脉是辨证之关键,施治之权衡。教科书上对各种舌脉虽然有明确的表述,但掌握察舌切脉这一技能,还必须经过大量临床积累。针对当今越来越多中医医生这一技能的缺失,刘云鹏对学生提出了“诊重舌脉”的要求。 刘云鹏说察看舌质时,舌体一定要自然放松地伸出,才能准确判断舌质颜色、是否有裂纹和齿痕,有些医生不懂这个技巧,当病人紧张用力地伸出舌头时,察看舌质会有误差,会影响对舌质颜色和舌下脉络颜色的判断,可能掩盖裂纹舌和舌边的齿痕,从而影响辨证的准确性。 舌脉在临床上的表现千变万化,临床疾病表现亦纷繁复杂,仔细察舌切脉,去伪存真,才能透过表象认清疾病的本质,达到治愈疾病的目的。 一赵姓女患者,46岁,阴道不规则出血两月,乳房胀,腰腹痛,面色欠华,舌质淡暗,舌苔灰黄,脉沉72次/分,B超提示子宫内膜厚18毫米,子宫内膜诊刮病检结果为子宫内膜简单性增生。中医诊断为崩漏。前医曾用抗炎、止血、诊刮等治疗,并用刘氏经验方健脾固冲汤治疗,阴道出血仍不能止,遂请刘云鹏会诊。刘云鹏仔细查看病人后,认为这是一个更年期的月经失调,治疗中老年患者崩漏应该从脾肾入手,正是健脾固冲汤的适应证,但病人此刻舌质暗,脉沉,又有腰腹痛,乳房胀,是瘀血阻滞所致,为本虚标实,瘀血不去新血不能归经,应当先祛邪再扶正,祛瘀之后再行健脾,建议先用活血祛瘀药,再用健脾固冲汤。患者服用活血祛瘀方一周后,果然阴道出血减少,再以健脾固冲汤治疗一周,患者阴道血止。 刘云鹏曾接诊一危姓女患者,自然流产清宫后,子宫内膜粘连,月经量少,皮肤红疹瘙痒,下肢怕冷,便溏,舌质深红,舌有裂纹,舌苔花剥,脉沉。B超提示宫腔粘连,内膜厚度4.8毫米,用大量雌激素治疗后效果不佳。病人停用所有西药后,慕名找到刘云鹏要求中药治疗。随诊的学生有的说子宫内膜粘连,应当从活血化瘀入手,有的学生说患者有便溏、怕冷等症状,是脾肾阳虚,应该从温阳入手,还有的学生说患者皮肤瘙痒出疹,是湿热之邪为患,应该先祛邪清利湿热。刘云鹏根据患者的舌脉却用了滋水育阴的药,葛根30克,石斛20克,天花粉、鸡内金、虎杖、续断、川牛膝各15克,当归、白芍、白芥子、郁金各10克,五味子5克。服药七剂随诊,患者皮肤瘙痒明显减轻,一月后月经量明显增加,半年后B超提示内膜厚度6毫米,内膜粘连明显改善,B超医生不相信这是中药治疗的效果,当初还心存疑惑的学生不得不佩服老师。刘云鹏说临证处方用药需辨病与辨证相结合,辨证更重要,而舌脉是辨证的重要依据。 刘云鹏提倡“治必有方,治不泥方”。要求学生多记汤头,多背成方,心中有方,看病才不慌。他常说:用药如用兵,成方是有制之师,配伍得当,针对性强,若舍掉成方,临时凑合药味,必顾此失彼,鲜能克敌制胜。读刘云鹏的医案可以看出,每一病例的治疗都有一个针对主症的基础方,然后根据兼症加减,这种治疗方法疗效好,便于总结,也有利于学生学习。刘云鹏将临床常用处方,进行整理总结,汇编成《刘云鹏妇科常用验方集》,收集常用方118首,这些均是刘云鹏临床常用的处方,既有经方,也有现当代中医名家的验方,还有刘云鹏创制的一些处方,有治疗月经病、带下病、胎产病、妇科杂病、乳腺病等疾病的处方,包括方剂、来源、组成、主治、功用、加减法、方解等,刘云鹏将其多年临床使用经验和体会附于其后,此集虽未出版发行,但在弟子、学生、进修生中广为使用,受到大家一致的推崇,被学生们称为妇科肘后备急方。 刘云鹏治疗月经病有独到的见解和验方,根据月经周期独特的生理特点,他把月经周期分为经前期、月经期、经间期、经后期四个阶段进行治疗,分别将一套完整的验方用于各个不同的时期,经前疏肝理气,经期活血化瘀,经间期补肾疏肝,经后期养血补肾。 调经Ⅰ号方 经前期阴消阳长,阳长至重,心肝气火旺盛,往往导致胞络瘀阻,致胸乳胀痛,烦躁,面部痤疮等,治疗以疏肝理气为主,治疗经前诸症刘云鹏有一个名方调经Ⅰ号方。 药物组成:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、郁金、川芎各九克、甘草三克、香附十二克,益母草十五克 方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁,白术、茯苓、甘草健脾补虚,香附、郁金理气疏肝,川芎、益母草行气活血调经,全方共凑疏肝扶脾、理气活血调经之功。 益母生化汤 月经期血海溢泻,原则上应因势利导,以助其泻而通畅,以利其藏而生新,促进子宫内膜脱落。若经期腹痛,经血有块,舌暗红,脉弦,当为瘀血阻滞,应以活血祛瘀为主,佐以理气通络为治,务使经血通畅,血液正常运行,以达到祛瘀生新之目的,此期刘云鹏常用益母生化汤治疗。 药物组成:当归二十四克,益母草十五克,川芎、桃仁各九克,炮姜、甘草各六克。 此方是在《傅青主女科》生化汤的基础上加减而成,方中重用当归养血活血镇痛,川芎行气活血,为血中气药,气行则血行,桃仁活血化瘀,炮姜温经通络,甘草补中,调和诸药,加用益母草化瘀生新,全方共奏活血化瘀、调经之功,是一首用于经期祛瘀生新的良方。 促排卵汤 经间期为阴阳二气相接之际,阴极生阳,阴精充盛,又有肝之疏泄以利阳气内动,若肾气不足,肝之疏泄不应,则排卵障碍,月经失调,此期宜补肾疏肝活血,常用京城名老中医赵松泉的验方促排卵汤。 药物组成:菟丝子、枸杞子、苏木、刘寄奴、赤白芍、泽兰叶、鸡血藤、益母草、女贞子各十五克、覆盆子、柴胡、蒲黄、川牛膝九克。 方中用菟丝子、枸杞子、女贞子、覆盆子补益肾精,柴胡、赤白芍疏肝柔肝,苏木、刘寄奴、蒲黄活血化瘀,鸡血藤、益母草、泽兰叶活血调经,川牛夕引诸药,入肝肾二经,全方共奏补肾调肝、活血通络、燮理阴阳之功,是一首调畅气血,促进卵泡发育、卵巢排卵、月经复常的良好方剂。刘云鹏在《名医名方录》中看到此方,临床运用效验,遂将此方纳入到自己的诊疗体系中,并在学生中传授。 益五合方 月经干净后,血海空虚,机体处于阴精气血不足的生理状态,临床上常伴有头昏,腰酸痛,精神差,舌淡苔薄,脉软弱,对于月经后期或月经过少者此期宜养血益肾,需通过药物来补充,促使冲任精血逐渐充盈,注入胞宫以藏精气,修复子宫内膜,此期刘云鹏创制了益五合方。 药物组成:当归、香附、熟地十二克,白芍、白术、茺蔚子、益母草、丹参各十五克,菟丝子、枸杞子各二十克,川芎、覆盆子、车前子、五味子各九克。 此方是益母胜金丹和五子衍宗丸相合而成,方中四物汤养血,白术健脾,以益生化之源,丹参活血养血,香附疏肝理气,茺蔚子、益母草活血调经,五子丸补益肾精,全方共奏养血填精、调经种子之功效,是一首调经种子的良方。 以上列举刘云鹏中药调周法,从一个侧面体现了刘云鹏“治必有方”的学术思想。

马大正教授, 主任中医师, 第三、五批全国老 中医药专家学术继承指导老师, 从事妇科临床工作 四十余年, 精于《黄帝内经》 《难经》而旁及诸子之 学, 尤精于仲景经方治疗妇科病的临床研究。 笔者 作为浙江省第二批基层名中医培养对象, 有幸进入 其工作室学习, 收益甚多。 其中对于马老师根据胞宫 藏泻功能特点, 运用同一经方治疗病态完全相反的 月经病症, 且疗效确凿, 体会颇多, 现以经方治疗崩漏和闭经为例, 将浅显心得介绍如下。肾气丸治验马老师认为肾司开阖, 开则津液得以出, 阖则 精血得以留。 肾的气化正常, 则开阖有度, 经血就正 常。 开阖失度, 与女子而言即经期紊乱, 阖多开少则 月经后期、 闭经; 开多阖少则见经期延长甚至崩漏。 “经水出诸肾” , 故调经之本在肾。 肾气丸乃益肾之 祖方, 属于肾阴肾阳两补的方剂, 适用于肾虚但无 火热者 [1] 。 尤在泾称 “是方补阴之虚可以生气, 助阳 之弱可以化水” 。 《素问·奇病论》云: “胞络者, 系于 肾” 。 故马老师认为妇女经、 带、 孕、 产诸疾大都与肾 有关, 肾病无实, 因此许多妇科疾病尤其是月经病都 可以用具有益肾作用之肾气丸治疗, 复其藏泻之职 即可经水得调。 如果子宫偏小, 或者子宫内膜薄, 证属肝肾不足, 肾失其开的闭经患者, 治疗应当 “先予 后夺” , 即先补后泻法, 马老师每用肾气丸加味补益 肝肾, 待血海充盈, 再予攻补兼施, 活血催经。 待经转 之后, 再投健脾疏肝养血之辈以益源畅流, 以复胞宫 藏泻之能 [1] 。 而对于肾虚失固之崩漏, 如天癸将竭之 时, 此乃多事之秋, 最常见的便是经水崩中或漏下 , 而补益肾气, 复其藏泻之功是该病的治疗大法。 如出 血量少, 血色淡红, 腰膝酸楚, 肾气虚弱显现, 每以 八味肾气丸加鹿角胶、 仙鹤草、 荆芥炭、 海螵蛸温补 肾气止血, 往往可一诊而愈。 并引 《妇科冰鉴》 用肾 气丸治疗崩漏之说: “不可以肉桂动血执泥, 此余屡 用屡验者” 。闭经案: 患者某, 23岁, 初诊: 2006年4月24日。 月经后期7年。 自初潮起月经不调7年, 最长停经半年 史, 长服中药或性激素催经。 经量中, 色红夹血块, 1 周净。 经前乳胀, 经期小腹胀痛。 末次月经2005年12 月23日来潮。 B超示子宫三径35mm×25mm×35mm, 子宫内膜厚度6mm。 性激素测定无殊。 生育史: 0-0- 0-0。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 妇科检查: 宫颈轻糜, 两侧附件压痛。 西医诊断: 子宫偏小, 闭经, 慢性盆 腔炎; 中医诊断: 闭经, 证属肝肾不足。 治法: 补肝益 肾。 八味肾气丸加味: 山萸肉10g, 山药20g, 熟地黄 15g, 附子6g, 肉桂6g, 茯苓9g, 牡丹皮9g, 泽泻6g, 菟 丝子、 淫羊藿、 巴戟天、 何首乌各12g。 7剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 药后月经5月24日来潮, 量可, 色淡, 无腹痛。 继以当归芍药散加味善后。 崩漏案: 患者某, 41岁 , 初诊: 2007年5月16日。 月 经后期2年, 阴道出血12天。 停经2个月后, 于5月4日来 潮, 仍未净, 量少, 色淡红, 腰酸。 近2年来常延期至2 个月一潮。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 西医诊断: 更年期 功能性子宫出血; 中医诊断: 崩漏, 证属肾气不固。 治 则: 益肾固脱止血。 八味肾气丸加味: 山萸肉10g, 山 药20g, 熟地黄15g, 附子6g, 肉桂6g, 茯苓9g, 牡丹皮 9g, 泽泻6g, 鹿角胶 10g, 仙鹤草20g, 荆芥炭10g, 海螵蛸30g。 5剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 二诊: 2007年5月26日。 阴道出血净已4天。 中药守上方续进5 剂, 以巩固疗效。温经汤治验马老认为, 温经汤所治, 为 “少腹寒, 久不受胎, 兼取崩中去血或月水过多及至期不来” [2] , 其中以调 治月经病为多, 故徐灵胎称此方为调经总方, 并不过 誉。 从组方看, 含有寒热补泻不同的药物, 起初对温 经汤组药颇感杂乱, 该方能否治疗月经不调、 不孕 症存疑, 试之于临床, 发现此方确实能够治愈许多 寒热虚实互杂但偏于虚寒的月经不调和不孕症, 尤 其是个别原因不明的不孕症, 如《素问·阴阳别论》 所谓的 “女子不月” 。 《素问· 上古天真论》说: “阴阳 和, 故能有子” 。 温经汤就是这样一张调和阴阳寒热 而能使胞宫复其藏泻功能的方剂。 马老师认为, 如果 闭经患者子宫内膜厚度已达经潮水平, 则可以温经 汤加益母草、 炙大黄、 川牛膝以温冲调经, 引血下行, 经潮之后继以调和气血、 补益冲任为治。 而对于月经 淋漓不尽或暴崩如注, 经暗夹块, 小腹刺痛或胀痛, 身冷, 腰酸, 乏力者, 马老认为, 此乃瘀血阻结冲任, 胞宫藏泻失职, 亦可以温经汤加味取效。 血热者加石 斛、 生地黄、 荆芥炭、 冬桑叶等, 以养阴凉血止血。 温经汤还适用于 “妇人年五十所” 的更年期功能性子 宫出血而属于寒热虚实错杂者。 然遇妇科血症, 可以 运用原方, 但更多的是加以变通, 如生姜易炮姜, 牡 丹皮炒炭, 偏血热者减吴茱萸、 桂枝的份量, 白芍用 生, 或加冬桑叶、 生地黄, 以适用于不同的患者。 闭经案: 患者某, 22岁, 未婚, 初诊: 2006年3 月24日。 月经后期1年。 12岁初潮, 常2-3个月一潮, 伴乏力, 白带量多, 便秘。 末次月经12月17日来潮。 性激素检测孕酮0.4nmol/L; B超检查: 子宫三径 44mm×32mm×45mm, 子宫内膜厚度8mm。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 西医诊断: 月经不调; 中医诊断: 闭 经, 证属冲任虚寒。 治则: 温冲调经。 方用温经汤加 味: 吴茱萸5g, 桂枝6g, 川芎10g, 赤芍10g, 牡丹皮 10g, 生姜10g, 制半夏9g, 麦冬10g, 党参10g, 炙甘草 6g, 阿胶 6g, 益母草30g, 炙大黄9g, 川牛膝30g。 5剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。二诊便软, 小腹微 胀。 炙大黄减为6g, 加丹参20g, 5剂。 月经4月14日来 潮, 量中, 无痛经, 7天净。 再以当归芍药散合四逆散 加味。崩漏案: 患者某, 35岁 , 2005年5月11日初诊。 末次 月经4月12日, 至今未净, 量时多时少, 色暗夹血块, 近 一周出血转多, 色红, 下腹胀痛, 腰酸, 盗汗, 乏力。 平 时经准, 7d净。 生育史: 2-0-3-2, 已结扎。 B超示子宫 后壁肌壁间肌瘤9mm×10mm。 舌质偏暗, 苔薄白, 脉 细。 西医诊断: 功能性子宫出血, 肌壁间子宫肌瘤; 中 医诊断: 崩漏, 证属冲任瘀阻化热。 治则: 温经化瘀, 清热止血。 方用温经汤加味: 吴茱萸5g, 桂枝6g, 川 芎10g, 赤芍10g, 牡丹皮10g, 生姜10g, 制半夏9g, 麦冬 10g, 党参10g, 炙甘草6g, 阿胶 6g, 冬桑叶30g。 3 剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 服药后阴道出血净, 倦 怠, 以归脾汤加阿胶 10g、 仙鹤草20g善后。薯蓣丸治验马老师认为, 薯蓣丸在张仲景为数不多的补益 剂中, 是可以使用相对频繁的方剂, 这从该方适用于 “虚劳诸不足, 风气百疾” 中可知, 该方为扶正祛邪 的方剂。 陈修园曰: “妇人经产之后, 尤易招风, 凡此皆为虚劳之根蒂。 治者不可著意补虚, 又不可著意去 风。 若补散兼用, 亦驳杂而滋弊。 惟此丸探其气味化 合所以然之妙, 故取效如神” 。 如果患者月经停闭不 行, 量少色淡, B超见内膜较薄, 虽面部痤疮, 卵巢多 囊样改变, 但可知其属虚证也, 因气血不足, 血海不 盈, 冲任失调, 胞宫失泻, 故见经闭。 虚火上熏头面, 则生痤疮。 或者如反复多次人流后子宫内膜损伤者, 均当养血健脾, 补胞益肾, 可予薯蓣丸养后天而充先 天, 鼓动胞宫气血, 助内膜生长, 促月经来潮, 而不能 见闭经则以活血通利为快。 或者患者适值地道将绝, 肾气渐衰, 胞宫失固, 崩漏日久, 气血乃亏, 可用薯蓣 丸加减, 补益气血, 漏疾终止。 既以薯蓣丸补益气血 以行经, 而又以之补气血止血何也?妙在此方变通 之后而用, 据情可损方中当归、 川芎、 桂枝, 而益人 参、 甘草分量, 易干姜为炮姜, 添仙鹤草、 荆芥炭之 用, 此时方中柴胡、 防风诸药非为解表, 实具升发阳 气, 助诸药止血之功。闭经案: 患者某, 24岁。 初诊: 2015年3月14日。 停经5月余就诊。 平素月经不规则, 甚至半年方潮, 经 期7天, 末次月经: 2014年10月18日, 量少色红, 无血 块, 无痛经, 面部痤疮明显, 否认性生活史。 今B超示 子宫内膜5mm, 宫体三径: 40mm×40mm×34mm, 双 侧卵巢多囊样改变。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 血E 2 : 95pmol/L, P: 1.17nmol/L, PRL: 170.49mIu/L。 西医 诊断: 继发性闭经, 多囊卵巢综合征; 中医诊断: 闭 经, 证属脾肾亏虚。 治则: 补益脾肾, 固冲调经。 予薯 蓣丸原方: 薯蓣20g, 当归9g, 桂枝6g, 熟地黄12g, 甘 草5g, 党参12g, 川芎9g, 炒白芍10g, 生白术12g, 麦 冬9g, 柴胡6g, 茯苓10g, 阿胶 10g, 炮姜6g, 防风 6g, 大枣9g。 水煎服, 日1剂, 分2次服。 共调治3周余, 月经于3月28日来潮, 5d净, 量可。 再薯蓣丸善后。 崩漏案: 患者某, 48岁, 初诊: 2006年2月2日。 阴 道出血3周。 末次月经1月12日, 至今未净, 量中, 色红, 夹血块。 平时月经常提前10多天, 量多, 十余天净。 潮 热怕冷 , 耳鸣跟痛, 纳可脘冷 , 有子宫肌瘤史。 生育史: 1-0-5-1, 放环。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 西医诊断: 更 年期功能性子宫出血, 子宫肌瘤; 中医诊断: 崩漏, 证 属脾肾亏虚。 治法: 补益脾肾, 调冲止血。 方剂: 薯蓣 丸加减: 薯蓣15g, 当归5g, 桂枝3g, 熟地黄15g, 甘草 5g, 党参15g, 川芎3g, 白芍12g, 白术12g, 麦门冬12g, 柴胡5g, 茯苓12g, 阿胶 10g, 炮姜5g, 防风10g, 大 枣6个, 仙鹤草30g。 4剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 药 后经净, 跟痛耳鸣消除。 妇科检查: 宫颈轻糜, 右侧附 件压痛。 中药守上方加椿根皮15g、 萆薢12g, 7剂。真武汤治验马老师认为, 在妇科血证中, 有胞宫失藏, 崩淋 暴至者, 有滴沥日久不绝者, 失血者可以亡阳, 阳随 血脱, 此时见血止血, 则难能建功, 唯在温阳方中佐 以止血之品, 一身之阳气振奋, 方可以统摄亡血, 拯 危命于坦途。 真武汤就是其中一个温阳止血治疗崩 漏血脱的方剂, 血止之后则脱可固也。 如崩漏见出 血量多色红, 貌似胞宫血海沸溢之证, 然面白唇淡, 全身浮肿, 四末逆冷, 头痛乏力, 舌淡脉细, 此为《灵 枢 · 五禁》 中 “大夺血之后” 的肾失封蛰, 冲任胞宫失 藏也。 有血去阳气式微之象, 急当温补脾肾, 益气止 血, 方用真武汤合归脾汤加减每愈。而对于子宫内膜已经达到相应厚度而胞宫不泻 的闭经患者, 活血催经虽为正治, 然成败参半。 此时 用真武汤加大剂量的活血之品, 温阳利水活血行经, 则往往即可胞宫泻经而月经转潮, 经后再以和气血, 益肾调经。 马老认为以真武汤治疗闭经的报道并不 少见, 但均以该方能驱阴寒立论。 附子味辛、 甘, 性 热, 有毒, 功能回阳救逆, 补火助阳, 散寒除湿。 历 代用附子治经闭者鲜。 如《本草正》所说, 附子 “功 能除……妇人经寒不调” 。 后读陈自明治疗痰饮闭 经一案, 先投以苓桂术甘汤合小半夏汤9剂, 续加附 子30g, 5剂之后经转, 始悟附子非专驱寒, 本可以催 经。 查《本草纲目》引李东垣说: 附子可 “治经闭” 。 虽未见 “天寒地冻, 则经水凝泣” 之象, 然以真武汤 加味治之而效, 亦足证附子 “治闭经” 之说不诬。闭经案: 患者某, 33岁, 初诊: 2006年2月10日。 停经4个月, 腰坠胀感, 小便频数。 平素月经2-4月一 潮, 常服催经药物, 量中等, 色暗, 夹血块, 无痛经, 7-8天净。 B超检测子宫内膜厚度7mm。 生育史: 1-0- 0-1。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 妇科检查: 右侧附件压 痛, 余无殊。 西医诊断: 闭经, 右侧附件炎; 中医诊 断: 闭经, 证属肾阳不足。 治则: 温阳利水行经。 以真 武汤加味: 淡附片5g, 炮姜5g, 茯苓10g, 白术10g, 炒 白芍10g, 益母草30g, 丹参15g。 5剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 2006年2月15日二诊, 守上方加丹参至30g, 加川牛膝30g, 淫羊藿12g, 茺蔚子12g, 巴戟天12g, 5 剂。 月经于2月19日来潮, 经量正常, 色红, 无痛经, 无 血块。 再以四物汤加味巩固治疗。崩漏案: 患者某, 45岁 , 初诊: 2001年12月3日。 阴 道出血21天, 量多, 色鲜红, 下腹胀满, 面色苍白, 唇 淡无华, 全身轻度浮肿, 四末逆冷, 头痛乏力。 外院 B超检查提示: 子宫增大至66mm×58mm×66mm, 子 宫肌瘤瘤体19mm×15mm, 曾肌肉注射丙酸睾丸酮每 次50mg, 连续5天无效, 血色素66g/L。 舌质淡, 苔薄 白, 脉沉细。 西医诊断: 子宫肌瘤, 失血性贫血; 中医 诊断: 闭经, 证属肾阳不足。 治法: 温补脾肾, 益气止 血。 方以真武汤合归脾汤加减: 淡附片5g, 炮姜5g,茯苓10g, 白术10g, 炒白芍10g, 鹿角胶 10g, 荆芥 炭10g, 党参15g, 炙黄芪12g, 仙灵脾12g, 巴戟天12g, 仙鹤草15g。 5剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 进药1剂, 阴道出血明显减少, 服药2剂后出血净, 服用5剂后康 复出院。小半夏加茯苓汤治验马老认为, 由于胞宫是功能上既藏又泻的奇恒之 府, 所以治疗时就需要与之相适应的补、 泻方法, 以 补来治疗胞宫的过度亏耗, 以泻来治疗胞宫的蓄积无 度, 这是胞宫疾病的治疗原则。 胞宫是女子全身各脏 腑器官有机整体的一部分, 胞宫的疾病可以影响到全 身, 其他脏腑的疾病也可以影响胞宫。 因此在治疗胞 宫疾病的时候, 要考虑到其他脏腑的疾病, 这样才能 取得卓著的疗效。 如痰浊之邪即与妇科疾病密切相 关, 细分之, 可有痰气、 痰脂、 痰瘀、 痰湿、 风痰等之 别。 痰阻胞络, 闭阻艰涩, 胞宫失其泻经之职, 轻者愆 期, 甚者不通。 此类闭经或不孕患者, 体质量日腴, 喉 中痰多, 下腹冰冷, 此乃痰脂凝聚, 胞脉不通。 以小半 夏加茯苓汤合礞石滚痰丸化痰祛湿, 缓图治本, 方能 复胞宫正常藏泻之能。 另加荷叶 , 古人用以活血化瘀, 孟诜称其能 “破血” , 今人用于治疗高血脂症, 尤其与 苍术同用, 疗效佳, 服药之后可使基础体温上升。 可加 紫石英、 石楠叶等以暖宫祛寒, 加丹参活血行经, 再以 温经汤催经, 每使体质量下降而经转。而对于痰瘀内结, 冲任受损, 胞宫失藏, 常法屡 治鲜效之崩漏, 治当燥湿化痰调经法, 投小半夏加茯 苓汤或茯苓四逆汤之类每可获效。 此类病案, 不可 见血止血, 否则痰湿日积胞宫, 漏下不除, 久不能孕, 岂不哀哉! 马老师曾读张子和治崩漏案: “一老妇血 崩, 满床皆血, 伏枕三月矣, 腹满如孕, 作虚挟痰积污 血治之……服尽良愈, 不复发” 。 受此启发, 常用该方 治疗痰湿阻滞之月经病, 每效。 《素问 · 三部九候论》 称“必先度其形之肥瘦, 以调其气之虚实, 实则泻 之, 虚则补之。 必先去其血脉, 而后调之, 无问其病, 以平为期” , 此之谓也。 马老认为, 痰瘀阻胞引起的 闭经或崩漏临床常见, 此乃朱丹溪所谓 “躯脂满经 闭者” , 痰去经隧得通, 故经血不行者行, 不止者止, 此一法二用, 所治之病截然不同, 其理则一 [3] 。 闭经案: 患者某, 24岁, 2006年2月22日初诊。 人 流术后体质量增加30kg, 常感下腹冰冷。 末次月经2 月4日来潮。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 妇科检查: 两侧 附件压痛, 余无殊。 西医诊断: 月经稀发, 慢性盆腔 炎, 肥胖症; 中医诊断: 闭经, 证属痰湿阻滞。 治则治 法: 治病求本, 化痰祛湿调经。 以小半夏加茯苓汤合 礞石滚痰丸加味: 制半夏12g, 生姜10g, 茯苓12g, 陈 皮10g, 荷叶12g, 苍术10g, 礞石20g, 炒黄芩10g, 制大 黄6g, 沉香 3g, 槟榔10g, 石菖蒲6g。 7剂, 水煎服, 日1剂, 分2次服。 2006年3月8日二诊: 基础体温上升 之后第2天, 下腹冷。 中药守上方加紫石英30g、 丹参 30g, 7剂。 月经3月10日来潮, 量色正常, 无痛经, 盗汗 消失。崩漏案: 患者某, 38岁, 2006年3月29日初诊。 因 原发不孕16年就诊。 身形肥胖, 月经延期, 经色暗, 经期长。 曾反复服用炔诺酮片及中药均乏效。 末次月 经3月17日, 至今未净, 今经量转多, 色淡红, 少量血 块, 腰痛。 舌淡红, 苔薄白, 脉细。 西医诊断: 功能性 子宫出血; 中医诊断: 崩漏, 证属痰湿阻滞。 治则治 法: 化痰祛湿, 调经助孕。 以小半夏加茯苓汤合三子 养亲汤: 制半夏12g, 生姜10g, 茯苓12g, 苏子6g, 白芥 子6g, 炒莱菔子10g, 益母草12g, 续断10g。 5剂, 水煎 服, 日1剂, 分2次服。 二诊: 2006年4月5日。 药毕, 经 水即净。 妇科检查: 无殊。体会马老师认为, “所谓五脏者, 藏精气而不泻” , 是相对于六腑之泻而言, 事实上, 脏腑是既藏又泻, 以完成正常的生理活动 [4] 。 而胞宫更是亦泻亦藏, 藏 泻有时。 它行经、 蓄经、 育胎、 分娩, 藏泻分明, 各依 其时, 充分体现了胞宫功能的特殊性。 胞宫所表现 出来的功能, 是人体生命活动的一部分, 是脏腑、 经 络、 气血综合作用的结果 [5] 。 当脏腑功能失调, 当藏 不藏, 当泻不泻, 即为病态。 而由于脏腑病态的双向 性, 同一病机有时可产生两种完全不同的病态, 表现 在月经病上, 即可有闭崩之别。 治之之法, 针对脏腑 本身的藏泻功能和病态的双向性特点, 根据病机选 用经方, 或取肾气丸补益肾气复开阖之枢、 或选温经 汤温经化瘀以调冲任、 或取薯蓣丸补益气血以调经、 或用真武汤温阳利水以行经、 或取小半夏加茯苓汤 化痰利湿以调冲。 皆能复其脏腑藏泻之职, 使病态得 以纠正而康复 [6] 。 治疗杂病如此, 而对于月经病更应 遵循此藏泻之道。参 考 文 献[1] 马大正.妇科证治经方心裁.北京:人民卫生出版社,2007:1-10[2] 王国辰.用耳朵学中医系列丛书.金匮要略.北京:中国中医药 出版社,2012:111[3] 胡慧娟.马大正教授治疗继发性闭经经验.中华中医药杂志, 2015,30:2816[4] 马大正.略论五脏藏与泻.吉林中医药,1984,9:9[5] 罗颂平,许丽绵,邓高丕.中医妇科名家医著医案导读.北京: 人民卫生出版社,2007:5[6] 李赛美,朱章志.经方研究与临床发微.北京:人民卫生出版社, 2008:312 江松平; 林霞; 马大正;

陈丽名 北京中医药大学功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。功血的治疗,非见血止血。该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。傅延龄教授出身于中医世家,幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养,先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授,为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年,擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症,方简药精,效佳价廉,深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血(简称“功血”)的辨证施治有独到经验,往往应手而愈,服药则血止。笔者跟师学习数年,现将其治疗“功血”的临床经验介绍如下。辨证当求本功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变,由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血,主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结,加之通过临床探索,认识到该病多以虚为本,或兼热,或夹瘀,冲任损伤,不能制约经血,而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。肾为先天之本,肾气盛,则天癸至,气血流通,冲任通盛,经水每月应时而下,月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计,临床功血患者,无排卵性约占70%~85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟,垂体缺乏对雌激素的正反馈,属肾气未充或充而未盛;绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退,对促性腺激素反应下降,从而使促性腺激素分泌增多,进而导致雌激素分泌相对减少,此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。脾为后天之本,气血生化之源,脾旺则胞宫得养,血海得充;又脾主统血,脾健则统摄有权,冲任得固。反之,若脾气亏虚,则气血生化乏源,脾不统血,甚则中气下陷,冲任失固,不能制约经血而成崩漏。同时从标的一方面讲,该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任,迫血妄行;夹有血瘀,冲任瘀阻,血不归经,亦可致崩漏。综上所述,在临床上,虚、热、瘀三者或夹杂致病,或互为因果,但多不离脾肾虚衰的本质。施治需灵活傅延龄教授对于功血的治疗,非见血止血,而是提出该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上,常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础,偏于肾虚者,加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等,仿毓麟珠,以补益肾气;偏于脾虚者,加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等,用归脾汤意,以健脾养血。虚而兼热者,于补虚中加生地、丹皮等清热凉血;虚而夹瘀者,于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外,对于治疗功血,亦不仅仅拘泥于此,他强调要审证求因,四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者,临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。对于脉细、缓或弱,形气虚者,可用前述补益脾肾之法;对于脉弦、滑、数、大,形气俱实,因血热妄动而作者,往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血,有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者,他认为此属胞宫瘀滞,瘀不去则新不生,子宫内膜不能完全修复,而持续脱落致下血不止,当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品,缓消瘀积,去瘀生新。女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中,治疗妇人之病时,他也很重视周期治疗。针对功血一病,血止之后,还需注重月经周期的调理,顺应胞宫藏泻,使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制,经水则可按时而下,用清代医家缪仲淳的说法,此为“复旧”。其中,对于经后期,血海亏虚,当以补肾健脾、益气养血为法,可用如党参、黄芪补益气血之品,以促进子宫内膜的良好生长,为下次月经做准备。经间期,冲任处于精血充盛时期,血海充盈,阴阳平和,治当滋阴益阳,而勿扰血室,促进冲任胞脉流畅。经前期,血海满盈,处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血,常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品,以利于经血的通畅排泄。用药有特点关于临证用药,傅延龄教授强调用药如用兵,将古今文献与临证经验相结合,拓展多种中药的临床功效和主治范围,常能收到理想的治疗效果。如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药,他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子,经现代研究发现,菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外,在运用补益药的同时,考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气,往往加一味茯苓以健脾渗湿;或可能因“补而致壅”,引起腹胀,故常佐以木香、砂仁等行气之药,使补而不滞。在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时,傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药,此为用药的另一大特色。其中,生山楂可活血化瘀,且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气;神曲虽常用于消食、健脾、和胃,但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载;生麦芽作为传统的回乳消食药,也有活血作用。《本草分经》曰其“甘,温。治脾胃,营血,破血,活血。”同时,生麦芽还可助肝木疏泄以行气,气行则血畅。在调经时,学张锡纯而常用生鸡内金,该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈;且其善消有形郁积,善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”,能“催月信速于下行”;被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品,性平缓和,用于活血化瘀调经,无伤气耗血之弊,安全有效。典型病例病例一王某,女,45岁,于2012年8月23日初诊。患者诉月经淋漓不尽十余日,至就诊之日仍未止,纳食、饮水、二便均可,夜寐安,查见形盛面赤,舌苔薄白,脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元汤”基础方加补肾及清热凉血药。处方:生黄芪15克,党参15克,生甘草10克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,远志10克,茯苓15克,生地黄15克,丹皮10克。7剂。二诊(2012年8月30日):自述服药3剂后,经血即止,来求进一步调理,以巩固疗效。查见形盛面赤,掌色赤,舌偏红苔白,右脉沉、左脉细。法当滋阴、清热、凉血,药用生地黄20克,丹皮15克,白芍10克,麦冬15克,玄参10克,知母15克,生石膏15克,生甘草10克。7剂。半年后,患者因皮肤过敏再次来求诊,询问其月经情况,述服上两方后,月经经量、周期均正常,未见复发。病例二舒某,女,17岁,于2012年11月22日初诊。患者自述月经月行2次,病已数月。二便、饮水、夜寐均可。末次月经:2012年11月17日。查见下肢轻微浮肿,手足欠温,肤白,舌略红苔白。辨证为肾气未充,虚及冲任,不能制约经血。处方:生黄芪15克,党参15克,生白术15克,甘草6克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,杜仲10克,鹿角霜25克,桂枝10克,熟地黄15克,茯苓30克。7剂。二诊(2012年12月6日):自述服上方后,血即止;近日脱发明显。查见面有热色,舌尖略红苔薄白,脉缓。于上方中加入丹皮10克。14剂。三诊(2013年1月7日):自述此次月经后错20余天。脉略滑,舌红苔薄白。法宜疏通,方用:桃仁10克,红花10克,当归15克,川芎10克,生地黄10克,白芍10克,神曲15克,生麦芽30克,生鸡内金15克,生山楂15克,益母草30克。7剂。四诊(2013年1月21日):自述服药后,月经已行、量少,面部痤疮,求调理。末次月经: 2013年1月11日。面略赤,舌淡红苔薄白,脉和。方用:当归10克,白芍10克,丹皮15克,陈皮12克,葛根15克,茯苓15克,白术10克,生甘草6克。7剂。五诊(2013年2月4日):自述此次月经量较上次有增多,但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻,近日腹泻。舌略红苔薄白,脉细缓。守方用药,并顾护其脾胃。生黄芪20克,党参15克,白术15克,生甘草10克,当归12克,丹皮15克,陈皮15克,茯苓20克,防风10克,木香5克,砂仁5克。14剂。按:此两则案例均属功血。案一为绝经过渡期妇女,卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”,为肾气虚衰,冲任乏源失固所致,法当补益肾气。虑其形盛面赤,掌红,既往高血压病史,不独为虚,且血分有热,故于补益之中加入生地黄、丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后,继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体,病乃愈。案二为青春期女性,垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节,为肾气未充或充而未盛,故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜,寓张景岳“毓麟珠”之意,使肾气充盛,“任脉通,太冲脉盛,月事以时下”。二诊患者自述脱发明显,观其发质油腻、面有热色,辨证为血热,故以原方中加入丹皮,清热凉血活血。待三诊之时,月经将至,虽血海满盈,但迟而不下,于桃红四物汤中加入生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药,以缓疏胞宫。服药后,四诊月经至,但量较少,以求治疗痤疮为主,结合其略赤之面色,运用清热凉血活血之法,调经以疗疮。五诊又临月经将净后,再拟补益气血基础方,加入木香、砂仁,以防壅滞,使月经周期气血调和,经候如常。

功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,新葡萄京官网:马大正以脏腑藏泻特点选取经方医治月经病经验,傅延龄经验方。血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。

妇科病 “治肾为本,肝脾为要”

功血的治疗,非见血止血。该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。

贺丰杰在临床理论和实践中十分重视肾对妇科疾病的重要作用。他认为,凡妇科病,肾为先,肝脾次之。故调治妇科疾病,重在肾、肝、脾三脏。肾为先天之本,元气之根,肾藏精、主生殖,人体的形成、生长发育、生殖主要靠肾精的化生来实现。精血同源,血是月经、胎孕的物质基础,因而肾在妇科疾病中占首要位置。肾有阴阳二气,为水火之宅,五脏阴阳以肾阴阳为根本。临床上肾无实证,有肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、阴阳两虚之别,因而导致的妇科证候也随之而变。《景岳全书·妇人规》云:“故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”因此,治月经病及不孕症虽不离乎肾,也不可忽视肝脾的作用,三脏同调、脏腑之气和、诸病自瘥。贺丰杰常在滋肾补肾时佐以白术、薏苡仁、砂仁、泽泻等健脾除湿,人参、黄芪、升麻、桔梗等补气健脾升阳。

功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。

贺丰杰曾治疗一患者郭某,32岁,自然流产连续发生6次。患者10年前足月顺产1次,此后9年间反复流产5次。现为自然流产后15天,阴道无异常出血,无下腹不适。感腰部酸困,怕冷,易自汗,偶有盗汗,食纳欠佳,夜休多梦,大小便正常,舌淡有齿痕,苔薄白,脉沉细而弦。四诊合参皆为肾虚之象,然而,贺丰杰进一步问诊,患者乳房胀痛,食纳欠佳,舌淡有齿痕,考虑在肾虚基础上亦存在肝郁脾虚之征。故在治疗时需肾肝脾同治。宜补肾疏肝健脾,方选补肾固冲丸,并在此基础上佐用柴胡、白芍、香附三味“角药”疏肝养肝,党参、陈皮、茯苓益气健脾。其中柴胡、白芍用量宜大,一般用20~30克。经调理3周,诸症痊愈。

傅延龄教授出身于中医世家,幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养,先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授,为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年,擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症,方简药精,效佳价廉,深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血(简称“功血”)的辨证施治有独到经验,往往应手而愈,服药则血止。

妇人需“情志疏导,调畅气机”

辨证当求本

贺丰杰认为由于工作节奏快,学习、生活压力等因素,临床许多妇科疾病多是由于情志不遂、肝气郁滞引起,尤以怒、思、恐为甚。《女科经纶·引方约之》云:“凡妇人病多是气血郁结,故治以开郁气为主,郁开气行,而月候自调,诸病自瘥”。如何在诊断的过程中识别情志不遂,治疗后达到疏肝解郁的目的呢?

功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变,由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血,主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结,加之通过临床探索,认识到该病多以虚为本,或兼热,或夹瘀,冲任损伤,不能制约经血,而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。

贺丰杰常常要求学生跟诊时要察言观色,与患者沟通交流时要会因势利导。他常说:“我们医生面对的是有病的人,病人治病真的不易,不可草率。”在问诊的过程中,他始终态度和蔼,尊重患者,耐心沟通,仔细询问看似与疾病无关的信息(比如住址、职业、父母、子女、丈夫的情况)了解患者的心理状况,从蛛丝马迹中寻找疾病切入点,这也是中医诊治中舍症从因的理念,有针对性地对患者进行心理疏导。贺丰杰通过与患者沟通打开患者心结,或让患者淋漓尽致的哭诉或让病人开怀一笑,在他的诊室,经常上演着悲喜剧,他把这称之为“话疗”,患者也了给他一个美誉:“话疗大师”。

肾为先天之本,肾气盛,则天癸至,气血流通,冲任通盛,经水每月应时而下,月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计,临床功血患者,无排卵性约占70%~85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟,垂体缺乏对雌激素的正反馈,属肾气未充或充而未盛;绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退,对促性腺激素反应下降,从而使促性腺激素分泌增多,进而导致雌激素分泌相对减少,此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。

门诊曾经有一位患者郝某,25岁,平素月经周期25~37天,经期4天,经量中,色暗红,伴少量血块,经期轻微下腹坠痛不适,前次月经持续20天干净,现自感腰困,困倦无力,食后腹胀,食纳可,夜休多梦,小便频数,大便正常。舌淡红,苔薄白,脉细。根据患者主诉,诊断为经期延长。学生根据患者自感腰困,乏倦无力,似若肾气虚弱之征,欲拟归肾丸加减。但贺丰杰观察患者眼神低垂,神情冷漠,似有难言之隐,遂请她的家人去诊室外等候,并耐心与病人交谈。交谈过程中,患者忽然泪流满面,自诉因丈夫不求上进,整日无所事事,家中大小事务自己独自承担,无人关怀,情绪郁闷,难以疏解,贺丰杰遂与患者耐心交流,悉心开导。患者经过哭泣倾诉和贺丰杰的谆谆劝导,胸中之气大舒,顿感轻松。这时,病因大明,即刻更改诊疗思路。此患者虽肾气虚弱为表,但肝郁气滞为实,遂给予逍遥散合归肾丸加减,并嘱患者积极与家人沟通,及时调整心情。二诊时患者经期已恢复正常。

脾为后天之本,气血生化之源,脾旺则胞宫得养,血海得充;又脾主统血,脾健则统摄有权,冲任得固。反之,若脾气亏虚,则气血生化乏源,脾不统血,甚则中气下陷,冲任失固,不能制约经血而成崩漏。

调经需“全阴后阳,阴中求阳”

同时从标的一方面讲,该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任,迫血妄行;夹有血瘀,冲任瘀阻,血不归经,亦可致崩漏。综上所述,在临床上,虚、热、瘀三者或夹杂致病,或互为因果,但多不离脾肾虚衰的本质。

贺丰杰常说:“诊病过程要始终贯穿天人合一的思想。我们身处西北,干燥少雨,故遣方用药时,如需温阳,当注意阴中求阳。”他还教导学生,中医调整月经周期,应该“全阴后阳”,意思是说,月经全周期都要重视滋阴,经前期应在滋阴基础上注意温阳调经。

施治需灵活

贺丰杰临床上曾治疗一患者,李某,22岁,以“月经推后1年”为主诉就诊。1年来月经周期40~45天,经量较前减少,色暗红,无血块,怕热,易出汗。食纳可,多梦,大小便正常。舌淡红,边有齿痕,脉沉细,尺脉弱。诊断为月经后期(肾虚证)。

傅延龄教授对于功血的治疗,非见血止血,而是提出该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上,常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础,偏于肾虚者,加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等,仿毓麟珠,以补益肾气;偏于脾虚者,加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等,用归脾汤意,以健脾养血。虚而兼热者,于补虚中加生地、丹皮等清热凉血;虚而夹瘀者,于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外,对于治疗功血,亦不仅仅拘泥于此,他强调要审证求因,四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者,临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。对于脉细、缓或弱,形气虚者,可用前述补益脾肾之法;对于脉弦、滑、数、大,形气俱实,因血热妄动而作者,往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血,有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者,他认为此属胞宫瘀滞,瘀不去则新不生,子宫内膜不能完全修复,而持续脱落致下血不止,当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品,缓消瘀积,去瘀生新。

月经的周期性是肾阴肾阳转化,气血盈亏变化的结果。经后期血海空虚,肾阴增长,阴中有阳,此时表现为“藏而不泄”;经间期,是肾阴精发展到重阴转阳的转化时期;经前期,是肾阳增长,阳中有阴,阳气渐趋充旺时期。因此,历来医家调经时往往强调“先阴后阳”,即经后期滋阴,经前期温阳。但贺丰杰认为:“我们地处西北,环境干燥,多旱少雨,大多数人往往存在阴常不足,表现为皮肤干燥、面色稍暗、毛发干枯、口唇易皲裂等表现”,如本例患者正值青年,却有怕热、易汗等表现,恰是阴液不足所致。因此,在临症时贺丰杰提出“全阴后阳”,即月经全周期都要重视滋阴,后半周期则在滋阴基础上温阳的调经思路。贺丰杰在诊治本例患者时,月经前半期选方左归丸,加用黄精、紫河车、女贞子、当归以加强滋阴养血之功,月经后半期选用右归丸,但也保留上四味药以收阴中求阳之效。患者按此调理2周,诸症消失,月经恢复规律。

女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中,治疗妇人之病时,他也很重视周期治疗。针对功血一病,血止之后,还需注重月经周期的调理,顺应胞宫藏泻,使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制,经水则可按时而下,用清代医家缪仲淳的说法,此为“复旧”。其中,对于经后期,血海亏虚,当以补肾健脾、益气养血为法,可用如党参、黄芪补益气血之品,以促进子宫内膜的良好生长,为下次月经做准备。经间期,冲任处于精血充盛时期,血海充盈,阴阳平和,治当滋阴益阳,而勿扰血室,促进冲任胞脉流畅。经前期,血海满盈,处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血,常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品,以利于经血的通畅排泄。

难证要“中西合参,精准治疗”

用药有特点

贺丰杰力主中西汇通,重视病证相参,主张辨病和辨证相结合。临证时立足于中医,坚持中医主体地位,博采现代科技,其在临床治疗上坚持以 “先中后西”“能中不西”与“中西结合”的原则。以中医辨证论治为主,充分参考如基础体温测定、性激素检查、超声检查等辅助检查,将西医辨病和中医辨证融会贯通,增强诊断治疗的深度和广度。

关于临证用药,傅延龄教授强调用药如用兵,将古今文献与临证经验相结合,拓展多种中药的临床功效和主治范围,常能收到理想的治疗效果。

崩漏属中医妇科疑(鉴别诊断)、难(难获良效)、重(耗失阴血)、急(大量阴道失血)之证。该病临床常见,发病率在20%~22%,且复发率极高。随着该病的发展,导致子宫内膜癌的概率增加,故被列为癌前病变,所以古今医家均十分重视此病。

如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药,他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子,经现代研究发现,菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外,在运用补益药的同时,考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气,往往加一味茯苓以健脾渗湿;或可能因“补而致壅”,引起腹胀,故常佐以木香、砂仁等行气之药,使补而不滞。

崩漏成因复杂,病本在肾,病位在冲任,变化在气血,同时涉及气血和脏腑关系的失常。冲任损伤,经血失去约束、固摄是重要病机。然而,离经之血皆是瘀血,子宫非时而下的离经之血亦是瘀血。血瘀既是引起子宫出血的本质,又是崩漏继发的病因,正如《备急千金要方》中所说的“瘀血占据血室致血不归经”,故崩漏反复发作。活血化瘀止血之法治疗崩漏,即利用活血化瘀药清除病理产物——瘀血,瘀祛则新生而血止,这与现代医学的药物刮宫及诊刮清宫的方法可谓不谋而合,殊途同归,均是通过清除病理产物达到止血目的。同时受现代医学热球、射频、烧灼、微波、冷冻等物理祛除子宫内膜及子宫腔镜切除子宫内膜一次性治愈功血的启发,贺丰杰思索着研究一种简单安全、经济方便、疗效确切的中药复方制剂应用于子宫腔,通过中药子宫腔局部应用以祛除过度增生之子宫内膜,是治疗崩漏的良好途径。其基本思路是“中西合参,精准治疗”,即引入中医活血化瘀治则,采用适合子宫腔生理特点的中药剂型局部给药,将活血化瘀中药有效部位直接作用于增生的子宫内膜表面,干预子宫内膜增生,加速其细胞死亡,从而达到治愈崩漏的目的。基于此,贺丰杰发明了治疗崩漏的“祛膜止崩乳膏”,由鸦胆子、斑蝥两味中药组成,配伍精妙。《医学衷中参西录》:“鸦胆子,性善凉血止血,兼能化瘀生新……防腐生肌,诚有奇效”,在本方中可以有效的祛除腐肉、瘀血,即子宫内膜增生症;此外鸦胆子还有清热、燥湿、解毒功效。由于无排卵型功血患者出血时间长,又因“久血易感邪”,故此方还有防止六淫邪气侵袭胞宫的作用。本方中鸦胆子一药多用,是为君药。斑蝥性辛、热,温通而入血分,能破血通经,消癥散结。《神农本草经》:“蚀死肌,破石癃。”《本草经疏》:“斑蝥,性能伤肌肉,蚀死肌。走散下泄,主破石癃血积及堕胎也。”均强调了斑蝥的活血化瘀、去腐生肌功效。斑蝥与鸦胆子相配,增强了其去腐生肌、活血化瘀作用,为臣药。两药相合,宫腔局部用药,可直达病所,迅速使瘀血去新血生,冲任气血流通,胞宫得以恢复正常功能。

在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时,傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药,此为用药的另一大特色。其中,生山楂可活血化瘀,且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气;神曲虽常用于消食、健脾、和胃,但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载;生麦芽作为传统的回乳消食药,也有活血作用。《本草分经》曰其“甘,温。治脾胃,营血,破血,活血。”同时,生麦芽还可助肝木疏泄以行气,气行则血畅。在调经时,学张锡纯而常用生鸡内金,该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈;且其善消有形郁积,善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”,能“催月信速于下行”;被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品,性平缓和,用于活血化瘀调经,无伤气耗血之弊,安全有效。

经过长达20年的前期反复试验得出结论:(1)药效学试验证明该乳膏子宫腔局部用药有祛除子宫内膜作用。(2)临床小样本试验达到预期效果(痊愈24/30;有效28/30)。该药优势在于:可以在一定程度上避免现行药物治疗的弊端,疗程短,疗效确切,恢复块,复发率低,副反应小。与现行宫腔手术相比:操作简易,达到同等效果,并可避免手术并发症,更加彰显中医治疗优势。与子宫切除相比可以免除切除子宫之苦,顺应女性生理及心理需求。

典型病例

病例一

王某,女,45岁,于2012年8月23日初诊。

患者诉月经淋漓不尽十余日,至就诊之日仍未止,纳食、饮水、二便均可,夜寐安,查见形盛面赤,舌苔薄白,脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元汤”基础方加补肾及清热凉血药。处方:生黄芪15克,党参15克,生甘草10克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,远志10克,茯苓15克,生地黄15克,丹皮10克。7剂。

二诊(2012年8月30日):自述服药3剂后,经血即止,来求进一步调理,以巩固疗效。查见形盛面赤,掌色赤,舌偏红苔白,右脉沉、左脉细。法当滋阴、清热、凉血,药用生地黄20克,丹皮15克,白芍10克,麦冬15克,玄参10克,知母15克,生石膏15克,生甘草10克。7剂。

半年后,患者因皮肤过敏再次来求诊,询问其月经情况,述服上两方后,月经经量、周期均正常,未见复发。

病例二

舒某,女,17岁,于2012年11月22日初诊。

新葡萄京官网,患者自述月经月行2次,病已数月。二便、饮水、夜寐均可。末次月经:2012年11月17日。查见下肢轻微浮肿,手足欠温,肤白,舌略红苔白。辨证为肾气未充,虚及冲任,不能制约经血。处方:生黄芪15克,党参15克,生白术15克,甘草6克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,杜仲10克,鹿角霜25克,桂枝10克,熟地黄15克,茯苓30克。7剂。

二诊(2012年12月6日):自述服上方后,血即止;近日脱发明显。查见面有热色,舌尖略红苔薄白,脉缓。于上方中加入丹皮10克。14剂。

三诊(2013年1月7日):自述此次月经后错20余天。脉略滑,舌红苔薄白。法宜疏通,方用:桃仁10克,红花10克,当归15克,川芎10克,生地黄10克,白芍10克,神曲15克,生麦芽30克,生鸡内金15克,生山楂15克,益母草30克。7剂。

四诊(2013年1月21日):自述服药后,月经已行、量少,面部痤疮,求调理。末次月经: 2013年1月11日。面略赤,舌淡红苔薄白,脉和。方用:当归10克,白芍10克,丹皮15克,陈皮12克,葛根15克,茯苓15克,白术10克,生甘草6克。7剂。

五诊(2013年2月4日):自述此次月经量较上次有增多,但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻,近日腹泻。舌略红苔薄白,脉细缓。守方用药,并顾护其脾胃。生黄芪20克,党参15克,白术15克,生甘草10克,当归12克,丹皮15克,陈皮15克,茯苓20克,防风10克,木香5克,砂仁5克。14剂。

按:此两则案例均属功血。案一为绝经过渡期妇女,卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。“(女子)七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”,为肾气虚衰,冲任乏源失固所致,法当补益肾气。虑其形盛面赤,掌红,既往高血压病史,不独为虚,且血分有热,故于补益之中加入生地黄、丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后,继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体,病乃愈。案二为青春期女性,垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节,为肾气未充或充而未盛,故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜,寓张景岳“毓麟珠”之意,使肾气充盛,“任脉通,太冲脉盛,月事以时下”。二诊患者自述脱发明显,观其发质油腻、面有热色,辨证为血热,故以原方中加入丹皮,清热凉血活血。待三诊之时,月经将至,虽血海满盈,但迟而不下,于桃红四物汤中加入生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药,以缓疏胞宫。服药后,四诊月经至,但量较少,以求治疗痤疮为主,结合其略赤之面色,运用清热凉血活血之法,调经以疗疮。五诊又临月经将净后,再拟补益气血基础方,加入木香、砂仁,以防壅滞,使月经周期气血调和,经候如常。

本文由新葡萄京官网发布于健康典籍,转载请注明出处:新葡萄京官网:马大正以脏腑藏泻特点选取经方

关键词:

最火资讯